Palveluvalikoimaneuvoston suositusluonnoksesta
LAUSUNTO 20.4.2020
Perusteet suosituksen laatimiseen
Palkon tehtävänä on antaa suosituksia, mitkä palvelut kuuluvat julkisin varoin rahoitettuihin terveydenhuollon palveluihin. On erittäin hyvä ja tarpeellista, että tällainen suositus annetaan, sillä tupakointi on väestömme suurin yksittäinen terveysriski ja ennenaikaisen kuolleisuuden aiheuttaja.
Suomalaiset käyttävät terveydenhuollon palveluja keskimäärin kolme kertaa vuodessa, tupakoivat tätäkin useammin. Terveydenhuolto ja terveydenhuollon ammattilaiset ovat avainasemassa väestön tupakka- ja nikotiinituotteiden käytön vähentämisessä. Terveydenhuoltohenkilöstön rooli perustuu ammatilliseen osaamiseen, tietoon tupakka- ja nikotiinituotteiden terveysvaikutuksista ja toistuvaan mahdollisuuteen rohkaista tupakka- ja nikotiinituotteiden käytön lopettamiseen.
Suomea sitoo myös WHO:n tupakoinnin torjuntaa koskeva puitesopimus Framework Convention on Tobacco Control, jonka Suomi ratifioi vuonna 2005. Sopimus on ensimmäinen kansanterveyteen keskittyvä kansainvälinen sopimus, joka on vahvistettu 181 maassa. Tämän juridisesti sitovan sopimuksen tavoitteena on suojella nykyisiä ja tulevia sukupolvia tupakan kulutuksen ja ympäristön tupakansavun aiheuttamilta haitoilta. Sopimus perustuu ihmisoikeuksien kunnioittamiseen ja vahvistaa kaikkien oikeutta korkeaan kansanterveyden tasoon.
Puitesopimuksen artikla 14 mukaan sopimuksen ratifioineiden maiden tulee kehittää ja levittää tarkoituksenmukaisia, kokonaisvaltaisia ja tieteelliseen näyttöön ja parhaisiin käytäntöihin perustuvia ohjeita, joissa otetaan huomioon kansalliset olosuhteet ja prioriteetit. Lisäksi maiden on toteutettava tehokkaita toimenpiteitä tupakan käytön lopettamisen ja tupakkariippuvuuden riittävän hoidon edistämiseksi.
Suosituksen kohderyhmä
Suositus tulee kohdentaa kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestäjille ja työntekijöille riittävän velvoittavana koskien jokaista tupakka- ja nikotiinituotteita käyttävää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasta/potilasta. Lopettamisen tuen tulee olla kiinteä osa hänen hoitoaan ja hoitosuunnitelmaansa, erityisesti, jos tupakka- tai nikotiinituotteiden käyttö on hoidettavan sairauden riskitekijä tai hoidon ja toimenpiteen (esim. leikkaus) onnistumiselle.
Suurin osa tupakoijista haluaisi lopettaa, mutta ei pysty siihen voimakkaan riippuvuuden takia. Tupakoinnin lopettaneet ovat yrittäneet lopettaa tupakoinnin keskimäärin 3–4 kertaa ennen pysyvää onnistumista.
Tupakoitsijat kuolevat keskimäärin 10 vuotta tupakoimattomia nuorempina, ja noin 10 prosenttia kaikista kuolemista johtuu tupakoinnista. THL:n julkaiseman tutkimuksen mukaan vuonna 2012 tupakoinnin arvioidaan aiheuttaneen noin 8,5 prosenttia kaikista kuolemista sekä noin 13 prosenttia 35-84-vuotiaiden kuolemista. Työikäistä väestöä tarkastellessa tupakoinnin arvioidaan olleen syynä vuonna 2012 noin 1450 kuolemassa, joka vastaa suhteutettuna noin 17 prosenttia 35-64-vuotiaiden kuolemista. Lisäksi tupakoinnin arvioidaan aiheuttaneen yli 700 uutta työkyvyttömyyseläkejaksoa ja noin 340 000 vuodeosastohoitopäivää.
Elintapaohjauksen ja omahoidon tuen menetelmät
Menetelmiä ja niiden vaikuttavuutta pohdittaessa tulisi myös miettiä sitä, mitä tilastollisesti ei merkittävä ero rajallisessa tutkimusjoukossa esimerkiksi vuoden seurannassa interventio- ja vertailuryhmän välillä merkitsee johtopäätösten kannalta. Jos tilastollisesti merkittävää eroa ei saada esimerkiksi tupakoinnin lopettamiskehotuksen antamisen kohdalla, merkitseekö se sitä, ettei siihen tulisi lainkaan kehottaa.
Sairauden kuvaus
Nikotiinia sisältävät tuotteet eroavat muista markkinoilla olevista hyödykkeistä myrkyllisyytensä ja riippuvuutta aiheuttavien ominaisuuksiensa vuoksi.
Tupakkariippuvuudella tarkoitetaan tupakoinnin aiheuttamaa fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen riippuvuuden muodostamaa oireyhtymää. Tärkein fyysistä riippuvuutta ylläpitävä kemikaali tupakkatuotteissa on nikotiini. Nikotiiniriippuvuus syntyy nopeasti ja se selittää pitkälti nikotiinituotteiden käytön jatkamista.
Nikotiini on hyvin myrkyllinen kemikaali, joka aiheuttaa erilaisia haittoja elimistössä jo pieninä pitoisuuksina. Vaikka nikotiinin osuutta eri tupakkasairauksiin ei tunneta tarpeeksi hyvin, jo nykytiedon valossa on selvää, etteivät nikotiinituotteet ole haitattomia. Nikotiini synnyttää nopeasti riippuvuuden, jonka vaikutusta voimistetaan tupakkatuotteisiin lisättävillä kemikaaleilla. Nikotiinituotteiden valmistajat tuovat markkinoille jatkuvasti uusia tuotteita, jotka perustuvat nikotiiniriippuvuuden synnyttämiseen ja ylläpitoon.
Merkittävimmät tupakoinnin aiheuttamat sairaudet ovat syöpä-, hengityselin- ja verenkiertoelimistön sairaudet. Tupakointi heikentää merkittävästi monien sairauksien hoitojen tehoa, lisää hoitoihin tai toimenpiteisiin, kuten leikkauksiin, liittyvien komplikaatioiden riskiä ja hidastaa mm. haavojen ja murtumien paranemista. Tupakointi heikentää myös monien lääkehoitojen tehoa nopeuttamalla tiettyjen lääkeaineiden metaboliaa. Tupakoinnin lopettaminen sen sijaan parantaa sairauksien hoidon ennustetta ja vähentää merkittävästi komplikaatioriskejä.
Tupakointi aiheuttaa lisäksi passiiviselle tupakoinnille altistuvien sairastumista sydänsairauksiin ja syöpään. Tupakoinnista jää myös nikotiini- ja muita myrkkyjäämiä erilaisille pinnoille (third hand smoke), ja ne ovat haitallisia erityisesti lapsille.
Vaikuttavuus ja turvallisuus sekä niihin liittyvät epävarmuustekijät
Tupakoinnin lopettamisessa tiukan tutkimusnäytön vaatiminen vieroituskokonaisuuden jokaisesta osasta on ongelmallista. Kun on kysymys laajemmasta interventiokokonaisuudesta eri kulttuuriolosuhteissa, tutkimusasetelmissa on suuria rajoituksia ja kulttuuriolosuhteet vaikuttavat, niin ei voida vetää sellaisia johtopäätöksiä kuin satunnaisteluista trialeista. Kun suositukset koskevat sarjaa toimenpiteitä, on vaikea sanoa yksittäisten osien vaikutuksesta.
Keskeisenä on kuitenkin suositussarja: Informointi, tavoitteenasettelu, suunnitelman tekeminen, seuranta ja palaute. Koska lukuisten suositusten joukossa perussuositusten pitäisi jäädä iskevänä työntekijöiden mieleen, esittäisimme harkittavaksi, että suositus toisi ainakin rinnalle ns. ”kuuden K: säännön”. Tämän monet tupakasta vieroittavat muistavat hyvänä nyrkkisääntönä: Kysy, Kirjaa, Keskustele, Kehota, Kontrolloi (=seuraa) ja Kannusta. Lisäksi kuuden K:n säännössä toimenpiteet on ilmaistu englanninkielistä viiden A:n toimintamalia (Ask, Advise, Assess, Assist, and Arrange) selkeämmin ja suomaiseen yhteiskuntaan paremmin sopivana. Esimerkiksi tupakoinnin kirjaaminen potilastietoihin pitäisi ehdottomasti olla mukana.
Johtopäätökset
Tupakka- ja nikotiinituotteista lopettamisen tuen tulee olla kiinteä osa jokaisen tupakka- ja nikotiinituotteita käyttävän sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan hoitoa ja hoitosuunnitelmaa.
Lääkärin lopettamiskehotuksen onnistumisen osoittaminen trialilla on hankalaa, kun vaikutus on suhteellisen pieni ja sen osoittaminen vaatii suurta tutkimusjoukkoa. Kuitenkin Harvardissa tehty katsaus arvioi, että lääkärin tupakoinnin lopettamiskehotus on preventiivisen terveydenhuollon kustannus-vaikuttavin keino. Ei sen vuoksi, että se olisi kovin vaikuttava, vaan koska se on niin halpa.
Tupakointi on yksi merkittävimmistä, ellei merkittävin yksittäinen ennenaikaisen kuolleisuuden ja sairastavuuden aiheuttaja länsimaissa. Tupakointi kuormittaa erityisesti matalammin koulutettuja väestöryhmiä.
Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman toisena päätavoitteena on kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja. Vaikka väestön terveydentila on kohentunut, kaikki väestöryhmät eivät ole hyötyneet kehityksestä ja joiltain osin terveyserot näyttävät jopa kasvaneen. Tupakoinnin vähentämiseksi ja terveyserojen kaventamiseksi on tärkeää kohdentaa toimia niihin ryhmiin, joissa tupakoidaan ja käytetään nikotiinituotteita paljon.
Ammattiin opiskelevista tupakoi päivittäin 30 %, kun lukiolaisista päivittäin tupakoi 6 %. Luvut ovat viime vuosina tulleet alaspäin, mutta samalla nuuskan ja sähkösavukkeen käyttö on lisääntynyt heidän keskuudessaan. Erot lukiolaisten ja ammattiin opiskelevien elämäntavoissa heijastelevat tulevaa terveyttä ja johtavat väestöryhmien välisten terveyserojen kasvamiseen.
Eettisen näkökulman lisäksi sosioekonomisten terveyserojen kaventaminen on tärkeää myös taloudellisesta näkökulmasta. Julkisessa keskustelussa on jatkuvasti esillä työurien pidentäminen ja työssä jaksaminen yhä pidempään. Ammattiin opiskelevat ovat keskeisessä asemassa siinä, millaiseksi työtä tekevän väestön terveys tulevaisuudessa kehittyy. Suuri osa ammattiin opiskelevista tulee työskentelemään vaativissa ammateissa, joissa työssä jaksaminen korostuu. Ammatillisen koulutuksen suosion yhä noustessa tulee entistäkin tärkeämmäksi panostaa terveyserojen kaventamiseen.
Myös ehkäisevän päihdetyön toimintaohjelmaan on kirjattu kehittämiskohteeksi tupakkatuotteiden käytön vähentäminen koulutusryhmien välisten terveyserojen näkökulmasta.
Yhteenveto suosituksista
Palvelujen järjestäjien tulisi huolehtia siitä, että annetut ohjeet ja suositukset ovat riittävän velvoittavia, jotta tupakoinnin ja nikotiinituotteiden vieroitus toteutuu käytännössä ja Käypä hoito- suositusta noudattaen.
Lyhytneuvonnan tulisi mielestämme pohjautua 6 K:n toimintamalliin. Suosituksen tulisi mielestämme koskea kaikkien tupakka- ja muiden nikotiinituotteiden käyttöä.
Näkemyksemme mukaan suosituksissa tulisi kertoa selkeämmin, että sosiaali- ja terveyskeskuksen tulisi laatia toimintasuunnitelma, josta selviävät tupakka- ja nikotiinituotteiden käytön lopettamisen toimintamallit. Sairaaloissa lääkärien ja hoitajien tulee aktiivisesti puuttua potilaiden tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttöön ja kannustaa heitä lopettamaan. Väestölle tulisi olla tarjolla helposti saatavilla olevia maksuttomia palveluja, joissa on lopettamisen tuen erityisosaamista ja käyttäytymistieteellistä asiantuntemusta.
Tupakka- ja nikotiinituotteiden käytön lopettaminen onnistuu parhaiten moniammatillisena yhteistyönä, jossa jokainen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen tietää sekä omat että muiden tehtävät ja mahdollisuudet hoitopolun eri vaiheissa.
Hoitopolussa on myös tärkeää olla toimiva palautejärjestelmä.
Lisänäytön kerääminen, implementaatio ja suositusten vaikuttavuuden seuranta
Kannatamme, että Suomessa kehitettäisiin ja otettaisiin julkisessa terveydenhuollossa käyttöön sovelluksia, jotka motivoivat elintapamuutoksiin. Niiden tulisi olla helppokäyttöisiä, maksuttomia ja kaikkien saatavilla. Näiden sovellusten ei tule korvata muita palveluja, vaan täydentää niitä.
Suosituksista tulisi levittää aktiivisesti tietoa viranomaisten, järjestöjen ja sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden avulla. Myös sosiaalista mediaa tulisi hyödyntää, jotta kaikki tupakoivat osaisivat hakeutua tarvittaessa tuen piiriin. Lisäksi tupakoinnin lopettamisen tukea tarjoavia palveluja (mm. Stumppi-neuvontapuhelin, tupakoinnin lopettamisen verkkosivut) tulisi käyttää tiedon levittämiseen.
Suositusten vaikutusten seurannassa on avainasemassa elintapaohjauksen ja tuen kirjaaminen potilastietojärjestelmään. Edelleen tulisi laatia erillinen arviointisuunnitelma, joka perusteella suositusten toimeenpanon onnistumista voitaisiin arvioida ja suosituksia päivittää.